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北京中西医结合肾病会诊中心:血磷居高不下,谁是幕后黑手?

  张凌,主任医师,中国医院协会血液净化中心管理分会常委,中国老年保健医学会老年骨质疏松分会常委,中国医学装备协会血液净化专业委员会常委,北京医师协会肾脏内科分会理事,《中华生物医学工程杂志》编委,《中国血液净化》杂志编委,《临床药物治疗杂志》编委,台湾《肾脏与透析》杂志客座编委, 台湾《Acta Nephrologica杂志》客座编委。北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家

  血透室有几位长期血透的患者最近几个月血磷控制欠佳,询问了饮食情况,并未见异常,因为医从性尚可,从他们记录的饮食日记也没看出有何端倪,可为什么血磷就是到不了正常范围呢?结合跟随张凌主任门诊,遇见的以下三位患者的情况,咱们来找找血磷升高的幕后黑手。

  患者A: 女,56岁,透析龄64M,血液透析(HD)3次/周,血液灌流(HD+HP)2次/月,血液透析滤过(HDF)2次/月。近半年来骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重。血钙2.35mmol/L,血磷2.68mmol/L,iPTH800pg/ml,碱性磷酸酶237U/L。服药情况,碳酸钙1.5g,3次/日,餐中嚼服;骨化醇2ug 2次/周(因血磷高,已停药)。低磷饮食。

  患者B: 男,64岁,透析龄115M,血液透析(HD)3次/周。近1年来乏力加重、饮食欠佳,睡眠质量差,骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重,身高缩短5cm,行走尚可,上楼梯困难。血钙2.40mmol/L,血磷2.37mmol/L,iPTH1500 pg/ml,碱性磷酸酶237U/L。服药情况,碳酸钙1.5g,3次/日,餐中嚼服,(间断服用过醋酸钙和碳酸司维拉姆,现已停药)。骨化醇4ug 2次/周(因血磷高,已停药)。低磷饮食。

  患者C: 女,62岁,透析龄94M,血液透析(HD)5次/2周。近3年来乏力加重、饮食差,睡眠差,骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重,身高缩短5cm,自行行走困难,近半年来已经需要轮椅辅助活动。血白蛋白31.2g/L,校正钙2.32mmol/L,血磷2.12mmol/L,iPTH1500 pg/ml,碱性磷酸酶357U/L。服药情况,碳酸钙1.5g,3次/日,餐中嚼服。低磷饮食。

  三位患者就询问病史,可以排除高磷饮食。化验结果有几个共同之处,

  1.血钙正常范围;

  2.血磷高;

  3.甲状旁腺激素升高;

  4.已出现皮肤瘙痒、骨痛等临床症状。

  血磷在在机体内升高的途径主要有三条:

  第一条途径:饮食摄入,说通俗点就是“吃进去的”。可包括食物中的有机磷和食品添加剂里的无机磷;患者在服用骨化醇治疗期间,可能因为药物促进钙磷在胃肠道的吸收,导致有血磷水平的明显升高(强烈建议患者们在处理甲状旁腺激素升高的情况下,调整骨化醇剂量时一定要及时化验,根据钙、磷、及甲状旁腺激素的水平调整药物剂量)。

  第二条途径:内源性释放,由于继发性甲状旁腺功能亢进导致的骨代谢紊乱,使骨骼破骨活跃,释放了大量的磷入血。三位患者的碱性磷酸酶均已不同程度升高,考虑存在破骨活跃。

  第三条途径:排出减少,随着慢性肾脏病患者肾小球滤过率的下降,对血磷排出的功能是越来越弱,加之患者如果长期便秘,血磷排出更差。

  就此看来,上述三位患者可以严格做到低磷饮食,“来源控制”;透析龄均较长,残余肾功能已经所剩无几了,近期无明显排便规律改变,“去路明确”,那还在升高血磷的“幕后黑手”就锁定在了途径二,机体骨破坏,磷释放入血。

  血磷高了怎么办?

  长期透析的患者,随着透析龄的延长,出现了顽固的血钙、血磷升高,首先加强自我管理,需注意考虑继发性甲状旁腺增生的问题,先明确血磷升高的原因。注意查甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)。上述的三位患者,需要继续完善相关检查:甲状旁腺B超,明确有无腺体的增生;骨密度检查,评估骨折的风险;腰椎正侧位X光片,明确腹主动脉钙化的情况,评估全身血管钙化的情况;及一些骨代谢化验指标。医生可以根据检查、化验结果,提出个体化,有针对性的治疗方案。如患者C,首先存在透析不充分的情况,建议增加透析次数,保证透析时间,完善相关检查后,甲状旁腺B超提示已经有三个腺体直径>1cm,骨密度检查结果显示为骨质疏松,腰椎侧位片腹主动脉钙化评分:14分(满分24分)。综合评估全身水平,准备进行甲状旁腺切除术。

  关于高血磷的解决方案,首推“3D原则”。

  1D:Diet。合理饮食。

  2D:Dialysis。充分透析。

  3D:Drug。药物控制。

  结合定期的化验,医生调整治疗方案,知己知彼,方能百战不殆。

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