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北京中西医结合肾病会诊中心:专家论述慢性肾衰竭治疗思路

  谢院生 教授、主任医师 解放军总医院肾病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心、北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任。

  慢性肾衰竭概述:

  慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是在各种慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征,临床上以肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调、全身各脏器损害为主要表现。2012年KDIGO将CKD定义为对健康产生影响的肾脏结构或功能异常>3个月,并根据GFR将CKD分为5期。CKD 1~2期[GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)],多为原发病的表现,以治疗原发病为主;CKD 3期[GFR30~59 ml/(min·1.73 m2)],除原发病的症状外,开始出现氮质潴留和并发症的表现,在治疗原发病的同时要评价、预防和治疗并发症;CKD 4期[GFR15~29 ml/(min·1.73 m2)],可出现不同程度的并发症,要兼顾原发病和并发症的综合治疗,延缓疾病的进展;CKD 5期[GFR<15 ml/(min·1.73 m2)],多已出现并发症的不适表现,主要是对症治疗,减轻患者的症状,提高生活质量,必要时行肾脏替代治疗。

  会诊中心专家/顾问:李平、谢院生、章友康为患者会诊

  会诊中心病例筛选标准:

  经当地医疗机构就诊后诊断不明确或诊断存在争议的患者。

  诊断明确(如有病理或基因诊断资料),但治疗效果不满意的患者,主要包括:慢性肾脏病4-5期;难治性肾病综合征;糖尿病肾病等代谢性疾病肾损害;遗传性肾病以及先天性肾脏异常伴有肾功能不全等并发症;血液净化治疗后出现并发症者。

  单纯西医或中医诊治不满意的肾脏相关疾病患者。

  其他需要联合会诊的肾脏相关疾病之特殊患者。

  会诊中心电话:010-57227727、88775895

  慢性肾衰竭的治疗?

  慢性肾衰竭的治疗,除了积极治疗原发病、避免和纠正CRF进展的危险因素(如有效循环血量不足、感染和肾毒性药物)外,主要是防治并发症,强调一体化治疗。

  (1)饮食及营养治疗:①低盐饮食,如无其他禁忌,推荐CRF成人每日摄入钠<3g(或盐<5g)。②低蛋白饮食,CRF患者蛋白摄入量一般控制在0.6~0.8 g/(kg·d),以满足基本生理需求。在严格低蛋白饮食的同时可适量补充必需氨基酸或复方α-酮酸(一次4~5粒,一日3次)。低蛋白饮食的患者需注意热卡的摄入,一般为30~35 kcal/(kg·d)。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。③低磷饮食,磷的摄入一般应<600~800 mg/d。④适当限制钾的摄入,当GFR<25 ml/(min·1.73 m2)时,钾的摄入一般控制在1.5~2g/d;当GFR<10 1.73="">5.5 mmol/L时,应严格限制钾的摄入(<1g/d)。

  (2)控制高血压:降压措施包括生活方式的调整(强调低盐饮食)和降压药物的选用。合并肾脏病的高血压患者,降压药首选ACEI或者ARB。单用ACEI或ARB降压不能达标时,可联合应用钙拮抗剂、利尿剂、β和(或)α受体拮抗剂;但一般情况下ACEI和ARB两者不宜联合使用。对老年人或肾功能不全患者,使用ACEI或ARB时,需密切观察血肌酐和血钾的变化;血肌酐>256μmol/L时宜慎用ACEI和ARB。难治性高血压宜联合使用利尿剂(如氢氯噻嗪,一次25mg,一日1次;或螺内酯,一次20mg,一日1~2次;或托拉塞米,一次10mg,一日1次)。如果舒张压偏高或心率偏快,宜联合使用β和(或)α受体拮抗药(如卡维地洛,一次6.25~12.5mg,一日2次;阿罗洛尔,一次10mg,一日1~2次)。

  (3)纠正肾性贫血:血红蛋白<110 g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗,一般初始用量为一次2000U~3000U,每周2~3次,皮下注射或静脉注射,直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下,适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO的同时需评估体内是否缺铁,如血清铁蛋白<100μg/L,血清转铁蛋白饱和度<20%,建议静脉补铁,如蔗糖铁,每周100mg,静脉滴注(首次静脉补铁需进行测试,防治过敏);轻度缺铁,可口服补铁,如硫酸亚铁(每次0.3g,一日3次)或富马酸亚铁(一次0.2~0.4g,一日3次),必要时适当补充叶酸(一次10 mg,一日3次)、维生素B12(一次0.5 mg,一日1~3次)类药物。

  (4)钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗:CRF患者应限制磷的摄入。对于低钙、高磷、高甲状旁腺激素的CRF患者,可口服碳酸钙(一次0.5~2g,一日3次,餐中服用)和骨化三醇(一日0.25μg),补钙、结合磷、降低全段甲状旁腺激素(iPTH)。对于高钙、高磷的CRF患者,宜用不含钙的磷结合剂,如司维拉姆(一次0.8~1.6g,一日3次,餐中用水吞服),或者碳酸镧(一次0.25~0.5g,一日3次,从小剂量开始)。对于伴有高钙血症的继发性甲状旁腺功能亢进的患者,可用西那卡塞(每次30mg,一日1次,2~4周后可增加到一日2次),减轻甲状旁腺功能亢进,降低血钙。治疗过程中均需要监测血钙、磷、iPTH浓度,使透析前患者iPTH保持在35~110pg/ml;使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca×P<55mg2/dl2或4.52 mmol2/L2),血iPTH保持在150~300pg/ml,以防治肾性骨病。药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者,可考虑甲状旁腺切除。

  (5)纠正代谢性酸中毒:一般情况下,血pH>7.2的代谢性酸中毒患者,建议口服碳酸氢钠;pH<7.2时应静滴碳酸氢钠。口服碳酸氢钠,一次1~2g,一日3次。静脉滴入时,可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3~6次给予,在48~72小时或更长时间基本纠正酸中毒。合并低钙血症的患者,补充碳酸氢钠纠正酸中毒时,要及时补充钙以免游离钙向结合钙转移诱发低钙性抽搐。对有明显心力衰竭的病人,要防止碳酸氢钠输入过多,输入速度宜慢,以免加重心脏负荷。

  (6)水钠代谢紊乱的防治:水肿患者应限制盐和水的摄入,也可根据需要应用襻利尿药(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等),呋塞米一次20~100 mg,一日2~3次。对Scr>220μmol/L的CRF患者,不宜应用噻嗪类利尿药及潴钾利尿药。对并发急性左心衰竭患者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。对低钠血症的处理,需认真分析不同原因,只对真性缺钠者谨慎补充钠盐。轻中度低钠血症一般不必积极补钠。

  (7)高钾血症的防治:CRF患者应避免食用含钾量高的食物和水果;避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物(包括含钾高的中药);如因病情需要输血时,避免使用库存血。一旦出现高钾血症,宜根据情况,用氯化钙或葡萄糖酸钙(10%葡萄糖酸钙10~20ml,加等量5%~25%葡萄糖注射液稀释后)缓慢静脉注射拮抗钾的毒性;用碳酸氢钠等碱性药物或葡萄糖胰岛素(葡萄糖4~6 g中,加胰岛素1 U)促进钾的转移;用降血钾树脂(如聚苯乙烯磺酸钙,一次15 g,一日2~3次)或排钾利尿药(呋塞米40~80mg或布美他尼2~4mg,静脉注射)促进钾的排泄;如药物治疗无效,及时进行血液净化治疗纠正高钾血症。对严重高钾血症(血钾>6.5 mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗。

  (8)促进尿毒症毒素的肠道排泄:口服吸附剂,如药用炭、包醛氧化淀粉(一次5 g,一日3次)等,也可选用大黄制剂口服或保留灌肠,如尿毒清颗粒(一次5~10g,一日4次)、肾衰宁(一次4~6粒,一日3~4次)等复方大黄制剂口服,保持每日大便1-3次。药物治疗无效的尿毒症患者应接受血液净化治疗。

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